Co zrobić po zakończeniu kontroli NFZ i jakie mogą być jej konsekwencje?
Zakończenie czynności kontrolnych przez Narodowy Fundusz Zdrowia nie oznacza zakończenia sprawy. W praktyce bardzo istotny etap dla świadczeniodawcy rozpoczyna się po doręczeniu wystąpienia pokontrolnego.
To właśnie ten dokument zawiera ustalenia kontroli, wskazanie stwierdzonych nieprawidłowości oraz ich uzasadnienie i stanowi podstawę do dalszych działań podejmowanych przez NFZ.
Wystąpienie pokontrolne i termin na zgłoszenie zastrzeżeń
Po zakończeniu kontroli u świadczeniodawcy, doręczane jest wystąpienie pokontrolne. Od tego momentu rozpoczyna się bieg terminu na zgłoszenie zastrzeżeń.
Zgodnie z przepisami regulującymi tryb kontroli NFZ, świadczeniodawca ma 14 dni od dnia doręczenia wystąpienia pokontrolnego na zgłoszenie zastrzeżeń do jego treści. Zastrzeżenia wnosi się do Prezesa Funduszu za pośrednictwem komórki organizacyjnej Funduszu, która przeprowadziła kontrolę.
Zastrzeżenia powinny odnosić się bezpośrednio do konkretnych ustaleń kontroli i być oparte na dokumentacji, w szczególności dokumentacji medycznej oraz dokumentach związanych z realizacją umowy, ale także mieć oparcie w obowiązujących przepsach.
Jakie nieprawidłowości najczęściej są kwestionowane przez NFZ
Zakres kontroli NFZ jest szeroki i obejmuje zarówno sposób realizacji świadczeń, jak i ich rozliczanie.
W praktyce najczęściej kwestionowane są:
rozliczenie świadczeń niezgodnie z warunkami umowy,
braki lub nieprawidłowości w dokumentacji medycznej,
udzielanie świadczeń poza zakresem umowy lub w sposób niezgodny z jej warunkami,
wykazywanie świadczeń, które – w ocenie NFZ – nie zostały wykonane lub nie były zasadne,
nieprawidłowa kwalifikacja świadczeń do rozliczenia.
recepty na leki refundowane, w szczególności w zakresie ich wystawiania, zasadności ordynacji oraz zgodności z przepisami dotyczącymi refundacji.
W tym zakresie NFZ analizuje m.in. prawidłowość danych zawartych na recepcie, zgodność ordynacji z obowiązującymi wskazaniami oraz spełnienie warunków refundacji.
Zwrot środków i inne konsekwencje kontroli
W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości NFZ może podjąć działania przewidziane w przepisach oraz w umowie zawartej ze świadczeniodawcą.
Najczęściej obejmują one:
obowiązek zwrotu środków uznanych za nienależnie wypłacone,
nałożenie kary umownej,
wydanie zaleceń pokontrolnych,
w określonych sytuacjach – działania zmierzające do ograniczenia lub rozwiązania umowy.
Zakres konsekwencji zależy od charakteru stwierdzonych nieprawidłowości oraz ich wpływu na realizację umowy i rozliczenia z NFZ. Fundusz dokonuje potrącenia tych środków wraz z odsetkami ustawowymi z należności przysługującej świadczeniodawcy.
Znaczenie zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego
Zgłoszenie zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego stanowi kluczowy etap postępowania.
To właśnie na tym etapie świadczeniodawca ma możliwość:
przedstawienia własnej interpretacji ustaleń kontroli,
wskazania błędów w ocenie NFZ,
uzupełnienia materiału dowodowego.
W praktyce odpowiednio przygotowane zastrzeżenia mogą prowadzić do zmiany ustaleń kontroli lub ograniczenia ich zakresu.
Potrącenie to nie musi być koniec sprawy
Po rozpatrzeniu zastrzeżeń NFZ podejmuje dalsze działania, które mogą obejmować:
podtrzymanie ustaleń kontroli,
zmianę ich zakresu,
podjęcie czynności związanych z rozliczeniem świadczeń lub nałożeniem sankcji.
Podsumowanie
Postępowanie po zakończeniu kontroli NFZ wymaga każdorazowo szczegółowej analizy wystąpienia pokontrolnego oraz dokumentacji związanej z realizacją świadczeń.
Natomiast zakończenie postępowania przed NFZ nie musi oznaczać końca sprawy. Możliwe jest dochodzenie praw przed sądem.